–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––                                          
Titul,    Meno,        Priezvisko,           Trvalé bydlisko č.,           PSČ,                   Mesto  (Obec)

telefón/mobil:..........................................

                                                                                                               Inšpektorát práce Nitra
                                                                                      Jelenecká 49
                                                                                      950 38  Nitra

Vec: Žiadosť o vydanie: osvedčenia/ preukazu		                         

        Dolu podpísaný,
         
        Titul: ...........................................................
         
         Meno: .........................................................
         
         Priezvisko: ..................................................
         
         Dátum narodenia:........................................
         
         žiadam o vydanie osvedčenia/preukazu na činnosť...................................................................

         ....................................................................................................................................................

          Prílohy- žiadatelia pre vydanie osvedčenia:
           -     doklad o splnení podmienky veku (fokópia dokladu)
-	doklad o dosiahnutom vzdelaní / doklad o  najvyššom dosiahnutom vzdelaní - ak to vyžaduje osobitný predpis (overená kópia dokladu)
-	potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci - ak je požadovaná (originál alebo overená kópia dokladu)
-	potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu - nie staršie ako 6 mesiacov (originál alebo overená kópia dokladu)
-	potvrdenie  o absolvovaní o odbornej prípravy v  rozsahu ustanovenom právnymi  predpismi  na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci
-	kolková známka nominálnej hodnoty 5 €
           Prílohy- žiadatelia pre vydanie preukazu:
-	doklad o splnení podmienky veku (fokópia dokladu)
-	doklad o najvyššom dosiahnutom vzdelaní (overená kópia dokladu)
-	potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti     a ochrany zdravia pri práci (originál alebo overená kópia dokladu)
-	potvrdenie  o  zdravotnej  spôsobilosti na prácu - nie staršie ako 6 mesiacov (originál  alebo    
                 overená kópia dokladu)
-	potvrdenie o absolvovaní  odbornej  prípravy  v rozsahu ustanovenom právnymi   predpismi   na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci
-    kolková známka nominálnej hodnoty 5 €

Svojím podpisom na tejto žiadosti zároveň splnomocňujem.............................................. na prevzatie osvedčenia/preukazu a žiadam o jeho zaslanie poštou na adresu:
                                
               ...............................................................................................................................................

V Nitre dňa: ..........................................                                             .........................                                                   
                                                                                                                podpis