___________________________________________________________________________
Titul, Meno, Priezvisko, Trvalé bydlisko (ulica, č. d., PSČ, Mesto – Obec)

 Inšpektorát práce Žilina
 Hlavná 2
 010 09  Žilina 

 V..............................., dňa..............

Vec:   Žiadosť o vydanie osvedčenia

	Dole podpísaný ....................................................... nar.: ................... žiadam o vydanie osvedčenia na: činnosť revízneho technika vyhradených technických zariadení EZ. PZ, TZ, ZZ:, opravy vyhradených technických zariadení PZ, TZ, ZZ

							               ...................................................
									   podpis

Prílohy:
- doklad o dosiahnutom vzdelaní/najvyššom dosiahnutom vzdelaní (overená kópia)
- potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti  
  a ochrany zdravia pri práci (originál alebo overená kópia)
- potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu nie staršie ako 6 mesiacov (originál alebo
  overená kópia) 
- potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy v rozsahu ustanovenom právnymi predpismi
  na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci (originál alebo overená kópia)
- kolková známka nominálnej hodnoty 5 €.
__________________________________________________________________________
Titul, Meno, Priezvisko, Trvalé bydlisko (ulica, č. d., PSČ, Mesto – Obec)

 Inšpektorát práce Žilina
 Hlavná 2
 010 09  Žilina 

 V ........................, dňa ...............

Vec:   Žiadosť o vydanie preukazu  

	Dole podpísaný ....................................................... nar.: ................... žiadam o vydanie
 preukazu na obsluhu vyhradených technických zariadení  PZ, TZ, ZZ

							               ...................................................
									   podpis

Prílohy:
- doklad o dosiahnutom vzdelaní/najvyššom dosiahnutom vzdelaní (overená kópia)
- potvrdenie o dĺžke odbornej praxe podľa právnych predpisov na zaistenie bezpečnosti  
  a ochrany zdravia pri práci (originál alebo overená kópia)
- potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti na prácu nie staršie ako 6 mesiacov (originál alebo
  overená kópia) 
- potvrdenie o absolvovaní odbornej prípravy v rozsahu ustanovenom právnymi predpismi
  na zaistenie bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci (originál alebo overená kópia)
- kolková známka nominálnej hodnoty 5 €.