Okresné riaditeľstvo PZ ....
adresa
(podľa sídla zamestnávateľa)

  								V ... (mesto) ... dňa ................                                     	         

Vec
Trestné oznámenie o spáchaní trestného činu nevyplatenia mzdy a odstupného

Oznamovateľ:  	Meno a priezvisko zamestnanca 
dátum narodenia
adresa

Podľa § 196 ods. 1 zákona č. 301/2005 Z. z. Trestného poriadku v znení neskorších predpisov podávam trestné oznámenie na neznámeho páchateľa pre okolnosti nasvedčujúce tomu, že bol spáchaný trestný čin nevyplatenia mzdy a odstupného podľa § 214 zákona         č. 300/2005 Z. z. Trestného zákona v znení neskorších predpisov.

Na základe pracovnej zmluvy zo dňa .............................. uzavretej medzi mnou ako zamestnancom a spoločnosťou ....... (názov, sídlo, IČO) ....... / podnikateľom ....... (meno, priezvisko resp. obchodný názov, miesto podnikania, IČO) ....... ako zamestnávateľom vykonávam prácu .................................... . Výplatný termín / splatnosť mzdy je v pracovnej zmluve dohodnutý / -tá ........................................................... . Keďže mi v stanovenej lehote nebola vyplatená mzda za mesiac / mesiace ........................ , obrátil som sa na zamestnávateľa dňa ................................ s výzvou na zaplatenie dlžnej mzdy. Do dňa podania tohto trestného oznámenia mi zamestnávateľ dlhovanú mzdu neuhradil.

Vzhľadom na vyššie uvedené skutočnosti sa domnievam, že týmto konaním bola naplnená skutková podstata trestného činu nevyplatenia mzdy a odstupného podľa § 214 zákona č. 300/2005 Z. z. Trestného zákona v znení neskorších predpisov. Preto Vás žiadam o preverenie tohto trestného oznámenia. 

Meno a priezvisko zamestnanca
       (podpis)

Prílohy 	
Pracovná zmluva zo dňa ................
Výzva zo dňa ............ adresovaná zamestnávateľovi s podacím lístkom zo dňa ...........
Výpis z účtu, na ktorý je zamestnávateľ podľa pracovnej zmluvy povinný uhrádzať mzdu